Варфарин подбор дозы мно

У больных, принимающих варфарин, уровень международного нормализованного отношения МНО довольно часто превышает верхнюю границу терапевтического диапазона то есть становится более 3,0. Независимо от возможности установления причин такого повышения уровня МНО, больного следует опросить и обследовать с целью исключения кровотечения. В отсутствие клинических проявлений у больных с МНО более 5,0 необходимо пропустить прием, по крайней мере, одной дозы варфарина, а также продолжить тщательное наблюдение за ними.

Дорогие читатели! Наши статьи рассказывают о типовых способах решения проблем со здоровьем, но каждый случай носит уникальный характер.

Если вы хотите узнать, как решить именно Вашу проблему - начните с программы похудания. Это быстро, недорого и очень эффективно!


Узнать детали

Актуальные вопросы терапии Варфарином для практикующих врачей

Клиническая офтальмология. Медицинское обозрение. Развитие фатальных и жизнеугрожающих осложнений у большинства больных сердечно—сосудистыми заболеваниями связано с тромботическими событиями. Основной группой пероральных препаратов, влияющих на каскад коагуляции, являются антагонисты витамина К АВК. В настоящее время доказана эффективность Варфарина для профилактики тромбоэмболических осложнений у больных мерцательной аритмией МА , после протезирования клапанов сердца, в лечении и профилактике венозных тромбозов, а также при вторичной профилактике сердечно—сосудистых эпизодов у больных, перенесших острый коронарный синдром [1,2].

Применение Варфарина при мерцательной аритмии Основной причиной смерти и инвалидизации больных с МА без поражения клапанов сердца считается ишемический инсульт ИИ , который по своему механизму является кардиоэмболическим [3—6]. Источником тромботических масс является в большинстве случаев тромбоз ушка левого предсердия, реже — полость левого предсердия. Кардиоэмболические инсульты у больных с МА характеризуются обширным инфарктом мозга, приводящим к выраженному неврологическому дефициту, что влечет за собой в большинстве случаев стойкую инвалидизацию больного [7].

По данным крупных исследований, риск инсульта у больных с МА возрастает в 6 раз по сравнению с лицами, имеющими синусовый ритм, он сопоставим при пароксизмальной и постоянной формах МА и не зависит от успеха антиаритмической терапии [3—6,8,9].

Определяющим в выборе тактики антитромботической терапии у каждого конкретного больного с МА является наличие факторов риска ФР тромбоэмболических осложнений ТЭО. Риск оценивается как высокий при наличии 2—х и более баллов. В г. В основу было положено наблюдение в течение 1 года за когортой из больных с МА без поражения клапанов сердца, которые не получали антикоагулянтную терапию.

Принципиальными изменениями являются оценка женского пола и сосудистых заболеваний как ФР и разделение возраста на две градации табл.

Больным, не имеющим ФР или имеющим низкий риск, возможно назначение АСК по 75— мг, или им не нужна никакая антитромботическая терапия.

Помимо больных с хронической фибрилляцией предсердий назначение антикоагулянтов требуется пациентам, у которых планируется восстановление синусового ритма. Всем пациентам с пароксизмом МА длительностью 48 ч и более или когда невозможно установить длительность пароксизма, показана терапия АВК с поддержанием МНО 2,0—3,0 в течение трех недель до и четырех недель после кардиоверсии, независимо от способа восстановления синусового ритма электрическая или фармакологическая.

Исключение тромбоза ушка и полости левого предсердия по данным ЧП—ЭхоКГ позволяет приблизить сроки кардиоверсии и провести восстановление синусового ритма после достижения целевого диапазона МНО 2,0—3,0.

Однако в этом случае больному для исключения нормализационных тромбоэмболий показана терапия Варфарином в течение 4—х нед. При проведении срочной кардиоверсии показана терапия гепарином нефракционированным или гепарином с низким молекулярным весом. В случае, если пароксизм МА длился 48 ч и более или когда невозможно установить длительность пароксизма, после экстренной кардиоверсии показана терапия АВК в течение 4—х нед.

Если длительность пароксизма не превышала 48 ч у больного, не имеющего ФР ТЭО, возможно проведение кардиоверсии после введения гепарина без последующего назначения Варфарина. Больным, имеющим ФР инсульта или высокую вероятность рецидива МА, показана терапия АВК неопределенно долго независимо от удержания синусового ритма непосредственно после кардиоверсии. Подходы к антикоагулянтной терапии при кардиоверсии, проводимой в связи с трепетанием предсердий, аналогичны подходам, применяемым при мерцательной аритмии [1—2].

Варфарин у больных с искусственными клапанами сердца Основную опасность для жизни больных с искусственными клапанами сердца представляют тромбоэмболические осложнения, источником которых являются тромбы, образующиеся на поверхности протеза клапана. Исключение составляют больные с биопротезами без ФР ТЭО, длительность терапии АВК у которых составляет три месяца, во всех остальных случая лечение должно быть пожизненным.

ФР для больных с искусственными клапанами сердца являются тромбоэмболии в анамнезе, МА, недостаточность кровообращения, атриомегалия. Уровень антикоагуляции в подавляющем большинстве случаев должен соответствовать диапазону МНО 2,5—3,5.

Показания к терапии АВК у больных после протезирования клапанов сердца представлены в таблице 2. Варфарин в лечении венозного тромбоза Длительность терапии Варфарином у больных после тромбоза глубоких вен ТГВ или тромбоэмболии легочной артерии ТЭОЛА , связанного с обратимым фактором, составляет 3 мес.

В дальнейшем необходимо оценить соотношение риска и пользы продолжения терапии АВК. Пациентам, перенесшим второй эпизод неспровоцированного венозного тромбоза, показана длительная терапия АВК. Принципы лечения асимптомного и симптоматического венозного тромбоза аналогичны. Уровень антикоагуляции для профилактики рецидивов венозного тромбоза соответствует МНО 2,0—3,0 [2]. Данные исследования отличались по дизайну, режимам антикоагуляции, наличию сопутствующей терапии АСК и дозе последней.

Эффективность комбинации Варфарина и АСК была выше, чем монотерапия АСК, однако риск геморрагических осложнений был выше в группе комбинированной терапии. В связи с этим в рутинной клинической практике без специальных показаний Варфарин больным ИБС не назначают. Перед назначением Варфарина необходимо оценить наличие противопоказаний, риск кровотечений у больного, а также провести обследование, направленное на верификацию потенциальных источников кровотечения.

Абсолютными противопоказаниями к назначению Варфарина являются аллергия на препарат, геморрагический инсульт в анамнезе, активное кровотечение, значимая тромбоцитопения. Все остальные состояния являются относительными противопоказаниями, и выбор осуществляется на основании индивидуального соотношения пользы и риска кровотечений.

Перед назначением Варфарина необходимо уточнить, были ли у больного геморрагические осложнения в анамнезе, провести обследование, направленное на уточнение состояния потенциальных источников кровотечения. План обязательного и дополнительного обследования представлен на рисунке 1. Необходимо оценивать риск кровотечений у всех больных перед назначением антитромботической терапии, принимая во внимание сопоставимый риск АСК и Варфарина, особенно у пожилых больных.

Экспертами Европейского общества кардиологов в г. В качестве стартовой дозы Варфарина целесообразно использовать 5—7,5 мг в течение первых двух суток с дальнейшим титрованием дозы, ориентируясь на достигнутый уровень МНО рис.

Меньшие стартовые дозы Варфарина 5 мг и менее рекомендуются больным старше 70 лет, имеющим низкую массу тела, ХСН или почечную недостаточность, а также при исходном нарушении функции печени, совместном приеме амиодарона и больным, недавно перенесшим хирургическую операцию.

В американских рекомендациях г. Кроме того, назначение сразу высоких стартовых доз Варфарина 10 мг и более не рекомендуется, так как это приводит к снижению уровня естественного антикоагулянта протеина С, что может привести к развитию венозного тромбоза.

Во время подбора дозы контроль МНО осуществляется 1 раз в 2—3 дня. После получения результатов МНО в пределах целевого диапазона дважды доза Варфарина считается подобранной, и в дальнейшем контроль МНО осуществляется 1 раз в месяц. Целевой диапазон МНО для больных с МА без поражения клапанов сердца и после перенесенного венозного тромбоза при применении Варфарина без антиагрегантов составляет 2,0—3,0, при их сочетании с антиагрегантами — 2,0—2,5.

У больных после имплантации искусственных клапанов сердца в большинстве случаев целевое МНО составляет 2,5—3,5.

Носителям мутантных аллелей требуется меньшая поддерживающая доза Варфарина, при этом частота кровотечений и эпизодов чрезмерной гипокоагуляции у них выше. В настоящее время существуют алгоритмы расчета дозы Варфарина на основании генотипирования [23—28], выполнение которого и с точки зрения рутинной практики, и с экономической точки зрения является вполне возможным.

Однако в рекомендациях [1—2] говорится, что в отсутствие в настоящее время данных специальных рандомизированных исследований использование для всех больных фармакогенетического подхода к назначению АВК не рекомендовано. Варфарин является лекарством, для которого характерны межиндивидуальные различия в лекарственном ответе, обусловленные целым рядом факторов, как внешних диета, лекарственные взаимодействия , так и внутренних соматическое состояние пациента, возраст , а также генетически обусловленных.

Для исключения нежелательных лекарственных взаимодействий при назначении сопутствующей терапии предпочтение следует отдавать препаратам, действие которых на антикоагулянтный эффект Варфарина незначимо рис. Использование препаратов, влияющих на метаболизм АВК, требует контроля МНО через 3—5 дней и, при необходимости, коррекции дозы Варфарина.

Больные, принимающие антикоагулянты, требуют системы патронажа, что обусловлено необходимостью регулярного контроля МНО, коррекции дозы препарата и оценки других факторов, влияющих на значения МНО. Целесообразно выдавать больному памятку. Колебания значений МНО могут быть обусловлены несколькими факторами: 1. Лабораторная погрешность. Значимые изменения потребления витамина К с пищей. Для исключения пищевых взаимодействий следует рекомендовать пациентам, принимающим Варфарин, придерживаться одинакового режима питания, ограничить употребление алкоголя, не принимать самостоятельно без консультации с врачом лекарственных препаратов и веществ растительного происхождения, учитывая возможность их влияния на метаболизм Варфарина.

Значения МНО от измерения к измерению у одного и того же больного могут меняться внутри терапевтического диапазона. Колебания МНО, незначительно выходящие за пределы терапевтического диапазона 1,9—3,2 , не являются основанием для изменения дозы препарата. Необходимо проконтролировать значение МНО через 1 нед. Во избежание значительных колебаний уровня антикоагуляции целесообразно уменьшить дозировки Варфарина при значениях МНО более 3,0, но менее 4,0, не пропуская при этом очередной прием препарата.

Средней суточной дозы Варфарина не существует. Доза должна подбираться исходя из целевого диапазона. Вопрос о том, что считать истинной резистентностью к Варфарину, остается до настоящего времени открытым. Возможно, стоит говорить об истинной резистентности, если назначение дозы Варфарина, превышающей 20 мг в сутки, не привело к достижению терапевтического уровня антикоагуляции.

Риск кровотечений при терапии АВК Развитие геморрагических осложнений является наиболее грозным побочным эффектом терапии АВК и основной причиной неназначения препаратов этой группы. Очень редко встречаются негеморрагические побочные действия Варфарина — аллергические реакции зуд, сыпь , желудочно—кишечные расстройства тошнота, рвота, боли в животе , преходящее облысение.

Основными факторами риска геморрагических осложнений являются степень гипокоагуляции, пожилой возраст, взаимодействия с другими лекарственными препаратами и инвазивными вмешательствами, а также начало терапии [29—32]. Для повышения безопасности терапии необходимо выявлять противопоказания и потенциальные источники кровотечений, учитывать сопутствующую патологию ХСН, хроническая почечная недостаточность, печеночная недостаточность, послеоперационный период и терапию.

Возобновление терапии Варфарином после большого кровотечения возможно лишь в том случае, если причина кровотечения найдена и устранена. Целевой диапазон МНО при этом должен быть снижен до 2,0—2,5. Возникновение малых геморрагических осложнений любого внутреннего или наружного кровотечения, не потребовавшего госпитализации, дополнительного обследования и лечения требует временной отмены Варфарина вплоть до остановки кровотечения, поиска его возможной причины и коррекции дозы Варфарина.

В случае рецидивирования малых геморрагий целевой уровень МНО необходимо снизить до 2,0—2,5. Чрезмерная антикоагуляция является предиктором развития кровотечений, поэтому внимания врача требует любое, даже бессимптомное повышение уровня МНО выше терапевтического диапазона.

Необходимо уточнить у больного возможные причины повышения МНО в первую очередь лекарственные взаимодействия, а также такие причины развития чрезмерной гипокоагуляции, как ХСН, печеночная недостаточность, гипертиреоз, употребление алкоголя. Выявление у больного бессимптомного повышения МНО при отсутствии в ближайшее время необходимости в проведении инвазивного вмешательства требует временной отмены Варфарина с последующей корректировкой его дозы, но нет необходимости во введении свежезамороженной плазмы или концентрата протромбинового комплекса.

Витамин К способствует синтезу витамин—К—зависимых факторов свертывания de novo за счет влияния на процессы карбоксилирования, поэтому эффект после его приема наступает медленно и он бесполезен для быстрого восстановления витамин—К—зависимых факторов свертывания. Риск кровотечений возрастает при проведении инвазивных вмешательств и хирургических операций. Основой правильно выбранной периоперационной тактики у больного, принимающего Варфарин, является оценка риска кровотечений и тромбоэмболических осложнений рис.

Эксперты ESC также опубликовали дополнение к существующим рекомендациям [33] об отсутствии необходимости отмены Варфарина у больных высокого риска инсульта при проведении экстракции зубов, удалении катаракты и эндоскопическом удалении полипов из желудочно—кишечного тракта при условии использования современной техники и обеспечения адекватного гемостаза. В таком случае, по собственному мнению автора, целесообразно пропустить прием Варфарина накануне вмешательства при условии соблюдения адекватного гемостаза.

В настоящее время существуют портативные приборы для измерения уровня МНО. Метаанализ, проведенный С. Heneghan в г. Однако необходимым условием адекватного самоконтроля с помощью портативного прибора является врачебное наблюдение для правильной интерпретации результатов полученного анализа и коррекции факторов, оказывающих влияние на антикоагулянтную терапию.

Заключение В настоящее время Варфарин является основным препаратом для профилактики тромбоэмболических осложнений у больных МА, после протезирования клапанов сердца, перенесенного венозного тромбоза. Определяющим в вопросе эффективности терапии антагонистами витамина К является целевой диапазон МНО, стараться достичь которого необходимо у каждого больного.

Частота геморрагических осложнений, а также необходимость постоянного лабораторного контроля являются основными причинами неназначения или отмены Варфарина в реальной клинической практике. Появление новых антитромботических препаратов, не требующих регулярного лабораторного контроля, еще требует приобретения врачами практического клинического опыта.

Существующие алгоритмы подбора индивидуальной поддерживающей дозы Варфарина, система патронажа и регулярного лабораторного контроля МНО позволяют повысить безопасность антикоагулянтной терапии. Литература 1. Guidelines for the management of patients with atrial fibrillation

Калькулятор для подбора дозы Варфарина (ver. 2)

Могут быть использованы другие препараты кумаринового ряда аценокумарол, маркумар, мариван. Если МНО меньше 2. Если МНО больше 4. При некоторых заболеваниях необходимой верхней границей МНО является 4.

В помощь пациенту, принимающему варфарин

Учебная таблица пример. Дозирование варфарина в зависимости от показателя МНО. Подбор дозы варфарина в зависимости от показателя МНО вариант 2. Начало приема варфарина должно проводиться под тщательным контролем МНО и строгим наблюдением врача, который может корректировать дозы препарата. На стабилизацию показателя МНО и подбор необходимой дозы варфарина обычно уходит дней. После этого пациенту раз в недели необходимо сдавать кровь повторно и корректировать дозу либо самостоятельно, либо постоянно консультироваться с врачом. Безусловно, консультироваться с врачом лучше, но далеко не всегда это удобно и, к сожалению, в районах не всегда есть специалист который сможет Вас проконсультировать.

Купить онлайн

Калькулятор предназначен для помощи пациенту в принятии решения о коррекции дозы Варфарина , НО не заменяет рекомендаций врача. Использовать калькулятор для расчета оптимальной поддерживающей дозы Варфарина. Если в таблице схем отсутствует введенное текущее значение недельной дозы, выводится сообщение с указанием дозы, имеющейся в таблице. Столбец "Опасность" показывает уровень опасности значения МНО в указанном диапазоне. В зависимости от уровня опасности то есть от текущего значения МНО изменяется визуальное отображение строки рекомендаций. Алгоритм определения рекомендуемой схемы приема Варфарина в зависимости от текущего значения МНО:. Калькулятор для подбора дозы Варфарина ver. Приветствуется обратная связь комментарии : удобство использования, мнения, пожелания по доработке.

Телефоны для записи ко всем специалистам консультативной поликлиники строго по направлениям из ЛПУ.

Подбор дозы варфарина в зависимости от показателя МНО (вариант 2)

.

.

.

ВИДЕО ПО ТЕМЕ: Варфарин... и это все о нем , январь 2017 Е В Кошкина

Комментариев: 1

  1. Нет комментариев.